Dijagnoza

Značajke su multiple skleroze (MS) brojni znakovi i simptomi, koji su često nepredvidivi i ovise o mjestu nastanka lezija. Te se kliničke manifestacije bolesti razlikuju od osobe do osobe, a i kod istoga se bolesnika u tijeku bolesti javljaju različite kliničke slike.1,2 Najčešći znakovi i simptomi MS‑ opisani su u tablici u nastavku:

Primarni simptomi Najčešći simptomi

Osjetilni poremećaji (utrnulost, parestezije, svrbež ili žarenje)

Poteškoće s kretanjem (zbog umora, slabosti, spastičnosti, gubitka ravnoteže i tremora)

Vidne tegobe (diplopija, zamagljen vid i bol pri pomicanju oka)

Poremećaj rada crijeva i mokraćnih puteva (zatvor i tegobe s mokrenjem)

Kognitivni i emocionalni poremećaji (poremećaj pamćenja, depresija)

Omaglica i vrtoglavica

Spolna disfunkcija
Manje česti simptomi

Probavne tegobe (disfagija)

Poteškoće s govorom (dizartrija)

Dišne tegobe

Gubitak sluha

Epileptički napadaji

Glavobolja
Sekundarni simptomi

Infekcije mokraćnih puteva

Neaktivnost

Nepokretnost
Tercijarni simptomi

Poteškoće s uključivanjem u društvene aktivnosti

Poteškoće pri obavljanju poslovnih zadataka

Psihološke tegobe

Depresija

Tablica 1 – Najčešći simptomi multiple skleroze1,2

Prevalencija većeg broja gore opisanih simptoma i njihova percepcija sa stajališta bolesnika mogu se procijeniti na temelju podataka dobivenih u ispitivanju koje su proveli Eilye Kister i sur. 2013. godine, a u kojem su se analizirali podaci iz sjevernoameričkog registra bolesnika s MS‑om (Registar Sjevernoameričkog istraživačkog povjerenstva za multiplu sklerozu (engl. North American Research Committee on Multiple Sclerosis, NARCOMS). U članku pod naslovom „Prirodni tijek simptoma multiple skleroze“ (engl. Natural History of Multiple Sclerosis Symptoms) autori su analizirali incidenciju i utjecaj 11 prevladavajućih simptoma, poput pamćenja i umora, ovisno o trajanju MS-a.3

Predmet istraživanja bila je i kvaliteta života s MS‑om te različita percepcija te bolesti među bolesnicima i zdravstvenim radnicima.4 Članak pod naslovom „Procjena kvalitete života kod multiple skleroze: različita percepcija bolesnika i neurologa“ (Maria C. Ysrraelit i sur., 2018.) ukazuje na činjenicu da se percepcija neurologa o težini i važnosti pojedinih parametara koji određuju kvalitetu života bolesnika razlikuje od percepcije bolesnika. Dok su neurolozi smatrali da tjelesne sposobnosti te tjelesna i emocionalna ograničenja imaju najveću ulogu pri određivanju kvalitete života, bolesnici su tjelesnim sposobnostima i ograničenjima pridavali manju važnost od neurologa, dok su istodobno veću važnost pridavali vitalnosti. Kako bi se poboljšala komunikacija između zdravstvenih radnika i bolesnika, moraju se uzeti u obzir te različite perspektive, jer se samo na taj način mogu bolje razumjeti stvarne potrebe bolesnika s MS-om i pokušati ublažiti simptomi bolesti.4

Izvori:

1. Sá MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009. | 2. Gelfand JM. Multiple sclerosis: diagnosis, differential diagnosis, and clinical presentation. Handb Clin Neurol. 2014; 122:269–290. | 3. Kister I, et al. Natural history of multiple sclerosis symptoms. Int J MS Care. 2013 Fall;15(3):146-58. | 4. Ysrraelit MC, et al. Quality of Life Assessment in Multiple Sclerosis: Different Perception between Patients and Neurologists. Front Neurol. 2018 Jan 11; 8:729.

Međunarodni panel stručnjaka je 2017. godine objavio ažurirane McDonaldove dijagnostičke kriterije za multiplu sklerozu. Svrha ažuriranja McDonaldovih kriterija bila je omogućiti ranije dijagnosticiranje MS-a u bolesnika kod kojih postoji velika vjerojatnost za MS, a koje nije bilo moguće dijagnosticirati McDonaldovim kriterijima iz 2010. godine, no istodobno očuvati specifičnost tih kriterija, potaknuti njihovu pravilnu uporabu i smanjiti dijagnostičke greške.1

U ažuriranim McDonaldovim kriterijima najvažnije su sljedeće četiri izmjene:

  1. Kod bolesnika s kliničkim izoliranim sindromom (CIS) prisutnost oligoklonskih vrpci u cerebrospinalnoj tekućini može zamijeniti uvjet potvrđene diseminacije u vremenu, čime se omogućuje postavljanje dijagnoze RRMS‑a
  2. Kod bolesnika sa supratentorijalnim, infratentorijalnim ili sindromom kralježnične moždine (ali ne i onih s optičkim neuritisom) pri utvrđivanju diseminacije u vremenu i prostoru simptomatske lezije jednako su vrijedne kao i asimptomatske
  3. Za prikaz diseminacije u prostoru mogu se koristiti kortikalne lezije
  4. Dijagnostički kriteriji za primarno progresivnu multiplu sklerozu (PPMS)

Tako su novi MR kriteriji za karakterizaciju diseminacije u vremenu (engl. dissemination in time, DIT) i prostoru (engl. dissemination in space, DIS) definirani na sljedeći način:1

 

Slika 1: MR kriteriji za diseminaciju u vremenu i prostoru.1

Slika 2 prikazuje praktičnu primjenu McDonaldovih dijagnostičkih kriterija iz 2017. godine za dijagnosticiranje relapsno-remitirajuće multiple skleroze.

Slika 2: Simbolična shema primjene McDonaldovih dijagnostičkih kriterija iz 2017. godine.1,2

Izvori:

1. Thompson AJ, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173. | 2. Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302. | LCR = cerebrospinalna tekućina; DIS = diseminacija u prostoru; DIT = diseminacija u vremenu; MR = magnetska rezonancija; MS = multipla skleroza; RRMS = relapsno-remitirajuća multipla skleroza.

Oslikavanje magnetskom rezonancijom (MR)

MR je jedna od niza kliničkih pretraga za dijagnosticiranje i praćenje bolesnika s MS-om.1 Osim što je to pristupačna i ponovljiva pretraga, MR je također vrlo učinkovit u otkrivanju lezija tipičnih za MS te tako omogućuje procjenu aktivnosti i proširenosti bolesti.2

Tipičan su nalaz kod MS-a višežarišne lezije u različitim stadijima razvoja, koje se prvenstveno nalaze u periventrikularnoj bijeloj moždanoj tvari, moždanom deblu, malom mozgu i kralježničnoj moždini. Rutinska MR pretraga za otkrivanje lezija uzrokovanih MS‑om obično uključuje sljedeće sekvencije: T2, T2-FLAIR (engl. fluid attenuated inversion recovery; tehnika potiskivanja signala tekućine u inverznoj sekvenciji) i T1 prije i nakon dodavanja gadolinijskog kontrastnog sredstva.1,3

Za otkrivanje različitih tipova MS lezija, međunarodna stručna skupina (Filippi i sur., 2019.) predlaže uporabu različitih MR sekvencija (tablica 1).4

 

Tip lezije Glavne sekvencije za identifikaciju Alternativne potvrdne sekvencije
Glavni tipovi lezija s obzirom na dijagnostičke kriterije
Periventrikularne lezije T2-FLAIR (po mogućnosti 3D) T2 – mjerena, PD – mjerena, T1 – mjerena MPRAGE 3D
Jukstakortikalne/kortikalne lezije T2-FLAIR (po mogućnosti 3D) (kortikalne: DIR) T1 – mjerena MPRAGE 3D, DIR, PSIR (kortikalne: T1 – mjerena MPRAGE 3D, PSIR: T2-FLAIR – nije idealna)
Infratentorijalne lezije T2-FLAIR (po mogućnosti 3D) T2, PD T1 mjerena MPRAGE 3D
Lezije u kralježničnoj moždini (cervikalnoj + torakalnoj) ≥ 2 sekvence u sagitalnoj ravnini, uključujući STIR, T2, PD, PSIR ili T1 mjereni MPRAGE 3D T2 aksijalna
Lezije označene gadolinijem Blago/umjereno mjerena T1 SE ili GE nakon jednokratne doze gadolinijskog kontrastnog sredstva po proteku intervala od ≥ 5 minuta
– Izbjegavati jako T1- mjerenu sekvenciju (T1 3D MPRAGE)
– MT bez impulsa		 Predkontrastna T1 (neobavezno)
Druge lezije karakteristične za MS koje trenutno nisu uvrštene u službene dijagnostičke kriterije
Vidni živac 2D STIR (koronarna)
T1 mjerene sekvencije nakon kontrasta sa supresijom masti (FS) (koronarna i aksijalna)		 2D FSE (koronarna)
2D STIR (aksijalna)
Alternative s dobrim kontrastom, ali niskom razlučivošću: 3D DIR, T2 FSE 2D/3D, T2-FLAIR 2D/3D sa supresijom masti (FS)
Patofiziološki nalazi za uporabu u budućnosti
Znak centralne vene T2* 3D (sa segmentiranim EPI)
T2-FLAIR* (T2-FLAIR + T2* sa segmentiranim EPI)		 SWI
Subpijalna demijelinizacija 7T T2* ali MP2RAGE PSIR i/ili T1 mjerena MPRAGE 3D; T2-FLAIR – nije idealna; DIR
Latentne/spororastuće lezije 7T s T2* mjerenim sekvencama
GRE s faznim pomakom		 3T T2* 3D ili SWI s faznim pomakom
Longitudinalne T2 ili T1 snimke

Tablica 1: Pripremljeno prema Filippi i sur., 2019.4

Legenda:
DIR: dvostruka inverzna relaksacija; EPI: slikovni prikaz s planarnim odjekom; FSE: brzi spin-eho; GE: gradijent-eho; GRE: gradijentni odjek; MPRAGE: magnetizacijom pripremljen brzi gradijent-eho; MT: prijenos magnetizacije; PD: gustoća protona; PSIR: fazno osjetljiva inverzna relaksacija; SE: spin-eho; STIR: kratka inverzna relaksacija; SWI: osjetljivo mjereno MR oslikavanje; T2-FLAIR: tehnika potiskivanja signala tekućine u inverznoj sekvenciji

Analiza cerebrospinalne tekućine (engl. cerebrospinal fluid, CSF)

Važnost analize cerebrospinalne tekućine i dokazivanja prisutnosti oligoklonskih vrpca za postavljanje dijagnoze MS‑a opće je prihvaćena u znanstvenoj zajednici.1,5

Tipični nalazi u cerebrospinalnoj tekućini bolesnika s MS‑om opisani su u nastavku (tablica 2).5

Nalaz u cerebrospinalnoj tekućini Očekivani rezultat
Omjer ukupnih proteina/albumina Normalan, rijetko blago povišen
Omjer glukoze u cerebrospinalnoj tekućini i serumu Normalan
Broj leukocita u cerebrospinalnoj tekućini Blaga pleocitoza kod 50% bolesnika
Manje od 50 stanica/µl kod 98% bolesnika
Citologija Uglavnom limfociti (90%) i nešto monocita. Rijetko su opaženi makrofagi, plazma stanice i granulociti.
Imunoglobulini (kvantitativna analiza) Visoka koncentracija IgG (uz linearnu ili nelinearnu formulaciju) kod 60–70% bolesnika
Stvaranje IgA i IgM ne opaža se često.
Imunoglobulini (kvalitativna analiza) Oligoklonske vrpce kod 95% bolesnika s potvrđenim MS-om i 85% bolesnika s CIS‑om.

Tablica 2: Pripremljeno prema Deisenhammer i sur., 2019.5

Posljednjih se godina proučavaju biološki biljezi u cerebrospinalnoj tekućini, uključujući neurofilamente lakog lanca. Biološki biljezi koriste se za dijagnosticiranje i ocjenu prognoze bolesti, praćenje odgovora na liječenje i prepoznavanje mogućih neželjenih učinaka.1,5,6 Neki se biološki biljezi već koriste u kliničkoj praksi, dok su drugi još uvijek u fazi validacije ili istraživanja.5,6

Evocirani potencijali (EP)

Evocirani potencijali omogućuju ispitivanje provođenja živčanog impulsa pokrenutog perifernim podražajem kroz središnji živčani sustav.1,7,8

Evocirani potencijali koriste se kao dodatna pretraga kojom se može procijeniti funkcija živčanog sustava. Mogu se klasificirati u dvije vrste: osjetne - koji uključuju vidne, somatosenzorne i slušne evocirane potencijale moždanog debla, te motoričke.8 Iako vidni evocirani potencijali nisu uvršteni u trenutne dijagnostičke kriterije za MS, njihova je uloga kod MS-a dobro utvrđena.7,9

Izvori:

1. Sá MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009. | 2. Abreu P, et al. Consensus Recommendations of the Multiple Sclerosis Study Group and Portuguese Neuroradiological Society for the Use of the Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis in Clinical Practice: Part 1. Acta Med Port. 2018 May 30;31(5):281-289. | 3. Filippi M, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):292-303. | 4. Filippi M, et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines. Brain. 2019 Jul 1;142(7):1858-1875. | 5. Deisenhammer F, et al. The Cerebrospinal Fluid in Multiple Sclerosis. Front Immunol. 2019 Apr 12; 10:726. | 6. Paul A, et al. Biomarkers in Multiple Sclerosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019 Mar 1;9(3). | 7. Lascano AM, et al. Clinical evoked potentials in neurology: a review of techniques and indications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Aug;88(8):688-696. | 8. Hardmeier M, et al. A new role for evoked potentials in MS? Repurposing evoked potentials as biomarkers for clinical trials in MS. Mult Scler. 2017 Sep; 23(10):1309-1319. | 9. Ferro JM, et al. 100 Perguntas chave na esclerose múltipla. 1ª Edição. Lisboa: Edições Permanyer; 2018.

Tijek multiple skleroze (MS) vrlo je nepredvidiv i promjenjiv. Ovisno o tijeku bolesti i pojavi relapsa, razlikujemo 4 oblika MS‑a:

  • Relapsno-remitirajuća multipla skleroza (RRMS): to je najčešći oblik MS-a i čini 80% slučajeva bolesti. Za taj su oblik MS-a karakteristični nastupi relapsa, nakon kojih slijede razdoblja remisije u kojima se znakovi i/ili simptomi aktivirani tijekom relapsa mogu ublažiti ili čak nestati.1,2

Slika 1: Prikaz aktivnosti bolesti kod RRMS-a (pripremljeno prema Lublin i sur., 2014.)3

  • Sekundarno progresivna multipla skleroza (SPMS): kod bolesnika koji u početku imaju RRMS kasnije može doći do razvoja sekundarno progresivnog oblika bolesti2, što se obično događa 10 godina nakon pojave prvih simptoma.1 Za ovaj je oblik MS‑a tipična progresija simptoma i znakova bolesti čak i u razdobljima remisije, neovisno o relapsima, koji se i dalje mogu pojavljivati, ali rjeđe.1,2

Slika 2: Prikaz aktivnosti bolesti kod SPMS-a (pripremljeno prema Lublin i sur., 2014.)3

  • Primarno progresivna multipla skleroza (PPMS): ovaj oblik MS-a prisutan je kod približno 10% bolesnika. Karakterizira ga postupna progresija simptoma i znakova MS-a od samog početka bolesti, bez razdoblja relapsa i remisije.

Slika 3: Prikaz aktivnosti bolesti kod PPMS-a (pripremljeno prema Lublin i sur., 2014.)3

  • Progresivna multipla skleroza s relapsima (PMSR): to je rijedak oblik MS-a koji pogađa oko 5% bolesnika. Kod tih se bolesnika bolest manifestira slično kao kod bolesnika s PPMS-om, ali uz pojavu relapsa.1,2

Slika 4: Prikaz aktivnosti bolesti kod PMSZ-a (pripremljeno prema Lublin i sur., 2014.)3

Neki bolesnici mogu imati samo jedan nastup demijelinizacijske bolesti, što se naziva kliničkim izoliranim sindromom (CIS). On s ponovnim relapsom može uznapredovati do klinički potvrđenog MS‑a.1

Važno je spomenuti i radiološki izolirani sindrom (RIS), kod kojega se na MR snimci slučajno utvrdi jedna ili više T2 lezija tipičnih za MS, ali bolesnik nema nikakvih drugih znakova ili simptoma neurološke bolesti.3

Izvori:

1. MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009 | 2. Goldenberg MM. Multiple sclerosis review. P T. 2012 Mar;37(3):175-84. | 3. Lebrun C. The radiologically isolated syndrome. Rev Neurol (Paris). 2015 Oct;171(10):698-706.

Biogen-144694 | Siječanj 2022.